调查报告可以通过纸质形式或电子文档的形式传达给相关人员，一个好的调查报告应当能够回答读者可能提出的相关问题，并提供充分的证据支持，下面是28范文小编为您分享的415事故调查报告6篇，感谢您的参阅。
415事故调查报告篇1
一、施工单位：
福建成森建设集团有限公司驻安石坑矿区项目部
二、时间：
20xx年12月25日13时30分
三、地点：
760中段西Ⅱ叉巷约550m处砼支护工作面
四、设计断面：
净断面4、4×4、5、砼支护（c20墙、帽厚度250cm）
五、作业工序：
拆模施工
六、参加调查人员：
陈琴明、苏文进、吴擢潭、何泽、陈生先、郭国林、李针玉、李南声
七、调查结果：
属爆破振动及养护时间不够（应12小时以上）造成
八、事发经过：
24日23时该队队长李南声安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去进行砼支护，至凌晨三时半施工结束。25日13时30分安排王建安等四人去拆模（在此段时间中，隔巷有一掘进班组早班五时左右进行爆破一次）在拆模过程中，砼支护拱顶突然坍塌，造成作业人员王建安、王金墩、王文彬、不同程度受伤。
事故发生后，我矿山部及监理单位有关人员在第一时间内赶到现场，组织人员进行抢救，将受伤人员全部送往德化县医院进行救治。
九、防范措施：
1、加强施工单位监管力度，督促检查，严格按照各项作业规格认真施工，技术把关、安全把关、确保施工全过程安全和技术；
2、以该事故为典型案例，加大宣传教育，促进施工单位加强全体员工安全教育“三级教育”，提高员工个人安全意识及自我防范能力，防止人为事故的发生；
3、加强现场日常巡检工作，发现问题、安全隐患及时排查消除，重视安全生产，纠正麻痹大意的思想，促进安全工作的发展。
415事故调查报告篇2
1、目的
贯彻“安全第一预防为主”的方针，增强员工的安全意识和安全防护能力，减少伤亡事故的发生，确保生产顺利进行。
2、适用范围
本规定适用于公司下属生产单位。
3、安全生产教育
3.1每年由生产单位自行组织对员工专门进行一次安全知识培训。
3.2特种作业人员必须通过专业技术培训，并取得岗位操作证后，方可上岗。
3.3新进公司的员工必须接受安全培训教育，经考核合格后方能上岗。
3.4安全教育培训主要内容是：国家和地方有关安全生产的方针、政策、法规、标准和公司安全规章制度、规范、操作规程等。
3.5生产单位必须建立员工的安全教育培训档案。没有接受安全教育培训的员工，不得在生产现场从事作业或管理活动。
3.6公司办公室对生产单位安全教育培训情况进行监督检查。发现没有履行安全教育培训规定的，将追究单位负责人的责任。
4、安全管理小组
4.1生产单位必须成立安全管理小组，单位负责人任小组组长。
4.2安全管理小组职责：
4.2.1对各本单位的安全工作进行检查、评价。
4.2.2落实公司有关安全管理的各项制度、措施。
4.2.3有权对有关安全措施及有关安全管理的制度进行审定。
4.2.4组织召开安全工作会议，对违反安全规定的行为进行采取处理措施。
5、安全生产检查
5.1按国家和地方有关安全生产的方针、政策、法规、标准和公司安全规章制度、规范、操作规程进行。
5.2定期检查：每月组织一次安全大检查，由安全管理小组组长主持，安全管理小组成员参加。
5.3经常性检查
5.3.1班组进行班前、班后岗位安全检查。
5.3.2安全员及各班组兼职安全人员进行巡回检查。
5.3.3各级管理人员在检查生产的同时检查安全。
5.4自检、互检、交接??
5.4.1自检：班组作业前、后对自身的作业环境和工作程序进行进行安全检查，及时消除不安全隐患。
5.4.2互检：交叉作业时，班组之间相互检查监督，共同遵章守纪。
5.4.3交接检：上道工序完成的设施移交下道工序前，由上道工序班组进行自检明确人无误时方能移交下道工序班组;下道工序班组在使用前，应同上道工序班组共同进行安全检查验收，确认无误后，下道工序班组方可使用。
5.5发现隐患的部位，可视问题的严重程度签发隐患整改通知单，限期整改。
5.6定期检查及专项检查要有检查记录，并对整改情况进行检查验证。
6、安全管理
6.1下列能够引起人身及火灾、爆炸事故的直接因素，都必须列入管理对象：
6.1.1各类机械设备，手动、电动工具，电路、电力设施，堆置物、建筑物，油库、仓库等。
6.1.2易爆炸物，如锅炉、压力容器、火药、炸药等。
6.1.3强酸、强碱及亚硝酸钠等有腐蚀、有毒有害的化学物质。
6.1.4与地面位置相差较大的作业如登高、高温、热蒸汽、超低温物体等。
6.2重点部位的管理
6.2.1要求对存有危险作业部位(工段)、不安全状态(因素)和国家、行业有规定的防范对象进行挂牌警示、作安全标志、划重点防护区或安全警戒区，并建立重点部位档案。
6.2.2重点防护区、警戒区内不得从事以下活动：
a)任何单位或个人不得存放杂物、施工、携带火种。
b)在警戒区域附近实施明火作业或爆破作业前，必须通知安全员，做好安全防护工作后才能进行。
c)机动车辆在警戒区域不得超速行驶与停留，人员不得在警戒线内逗留;
d)警戒区域内，未经分管领导允许并由专门人员陪同不得到现场参观。
6.2.3任何单位和个人不得破坏、移动、摘除警示和安全标记。
6.3个人及设备的管理
6.3.1生产个人有接受安全知识培训和教育的义务。
6.3.2生产个人应遵守安全生产的各项管理，遵守有关设备及工艺的安全操作规程和有毒、有害物等的管理规定。
6.3.3生产个人应做好个人安全防护措施，特种作业必须持证上岗。
6.3.4设备管理部门应制定设备技术操作规程，并确保这些操作规程得到有效实施和执行。
6.3.5设备管理及使用部门应制定对机械设备的定期维护、保养和检修制度，检修应包括影响设备及安全的所有部位、部件、各种仪器仪表等。
6.3.6对设备的检修情况应形成记录，存档备查。
6.4消防安全
6.4.1对存有火灾隐患的地点、部位、场所，必须建立消防安全管理制度，明确责任，设置防火标志或标语，并配备消防器材、器具。
6.4.2应建立明火作业及安全用电制度。电器线路除专业人员外其他人严禁乱搭乱接。从事电气焊、烘烤作业时，应做好周围的防护措施。
6.4.3使用、贮存易燃、易爆化学物品应按其性能安全使用、贮存，并严格管理。
6.4.4所有仓库内贮存物品应分类、分垛、分堆存放并留出间隔和通道，库内必须保持清洁，仓库内严禁吸烟，严禁使用明火。
6.4.5消防器材的管理维护要责任到人，经常检查、维修和保养，保证完整、性能良好。
6.4.6水防器材应每一年、干粉灭火器每半年进行一次质量标准检查，并做好记录。
6.4.7消防器材应按规定放置，除检验救灾用于灭火外，严禁乱动、挪作他用。
6.4.8生产单位负责对本单位所有消防器材的管理、维护、检查、保养。
7、班前安全活动制度
7.1全体员工必须自觉遵守国家政策、法令、遵守安全生产各项制度。加强组织纪律性，服从管理。
7.2班前班组长要对员工进行安全思想和安全知识教育，加强自我安全保护意识和对他人人身安全的防护意识。
7.3各班组长根据员工身体状况分配生产任务。特种作业人员生病不得从事特种作业。
7.4作业人员有权拒绝执行违章指挥命令。
7.5严禁不了解本工种安全操作规程的员工和未持证上岗证的特种作业人员进入生产现场作业。
7.6进入现场作业必须执行自检、互检、交接检制度。遵守安全操作规程，听从指挥，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。
8、安全责任目标管理
8.1生产单位必须与公司签订安全责任书，按责任中安全管理目标，细化分解，并于各部门及生产车间签订安全目标责任书。
8.2安全目标责任书必须明确事故指标、安全指标和安全生产达到的标准，及奖罚硬指标。
9、安全管理考核
9.1为确保安全生产无事故，生产现场达到安全文明卫生标准，按安全管理目标对生产单位管理人员每半年进行一次考核。
9.2考核成绩纳入个人工作业绩并与个人工资挂钩。
415事故调查报告篇3
生产安全事故调查报告内容
20xx年7月11日，九州建筑公司第一项目部在建设过程中，因上架工人违规操作造成1人受伤。由公司人事部组织专人对事故进行调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
事故发生单位是九州建筑公司，位于南京市鼓楼区徐州路，是私有制生产经营形式，规模150到200人。
二、事故发生经过
20xx年7月11日下午4：50，第一项目部工人在地下室一层北区作业，因作业需要，在移动脚手架的过程中，因工人违规操作且脚手架下部建渣堆积，造成脚手架重心不稳，发生脚手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫伤。
三、事故的应急救援和善后处理
1、事故发生后，第一项目部门经理第一时间赶到现场，并将受伤工人送至医院急救，同时对事故发生经过进行了解，并及时向公司领导、人事部进行报告，并等待进一步的指示。
2、善后处理。事故发生后，由公司领导主持召开公司内部所有在建项目安全协调会，对受伤工人安置工作进行落实。对今后在建项目安全管理工作进行如下安排：
(1)在建项目每周必须进行至少一次班前教育，加强工人安全意识。
(2)在建项目至少配备一名安全员进行现场巡视。
(3)工人进行有较大危险源的施工作业时，必须有专人进行旁站安全管理。
(4)各在建项目需进一步加强奖惩制度的管理力度。
(5)对发生事故的项目，项目经理必须做出书面检讨。
四、事故伤亡人数及初步估计的直接经济损失
该事故中一个工人李大三手臂挫伤，并没有人员的死亡。
初步估计这次的事故的直接经济损失为3000元.。
五、事故发生的原因
1、事故的直接原因：工人违规操作，未按照安全操作规程进行作业，工人安全意识较薄弱。
2、事故的间接原因：现场管理人员监管力度较弱，工人安全教育不到位，无现场专职安全监管人员。
六、事故的性质
经公司人事部调查及分析认定，该是事故是违规操作、管理不善造成的安全责任事故。
七、事故责任划分
1、事故直接责任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移动脚手架作业时，违反安全操作规程，不按要求移动脚手架，是发生事故的直接原因，应承担事故发生的直接责任。
2、事故主要责任人——公司现场负责人
公司现场负责人，没有履行好在建项目安全管理职责，进行安全教育，加强工人安全意识，造成人员受伤，属失职。公司现场负责人应承担事故的主要责任。
八、整改措施
该事故发生后，公司内部高度重视，举一反三，认真汲取事故教训，在公司所有在建工程安全生产进行专项整治，做到防微杜渐，以避免类似事故再次发生。
415事故调查报告篇4
一、事故基本情况
单位：机运队
时间：9月6日16时05分
地点：主运巷750米处配电点
原因：在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
伤亡情况：无
直接经济损失：一台kbz16630馈电开关接线腔烧毁，一台qbz80电磁启动器接线腔烧毁。
二、事故详细经过
20xx年9月6日下午16点05分，主运巷皮带司机王小瑜汇报：皮带无法运转，1140馈电开关跳闸。变电所吕涛汇报：井下12号高爆过流跳闸。
16：30分，机运队党少敏与陈乾赶往变电所，现场对12#高爆（供掘进）进行闭锁、挂牌处理，并准备好各类相关绝缘用具。 16：40分，机运队党少敏与陈乾赶往主运巷750米配电点，进行现场分析和故障诊断。
17：00分，通过开盖检查及工具测量，确定1140v馈电开关接线端电源侧已明显烧损、负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供抱闸使用的80开关接线端经开盖检查发现电源侧已明显烧损，负荷侧同时受到较严重的电弧损坏，控制回路一切完好无异常；1140馈电供80开关的连接导线多处受到损坏，有明显的崩口处，但未发现短路点；1140馈电电源侧连接导线接线端内明显损坏，但其他位置完好无损，经摇测该线路正常。
17：10分，联系队组值班队长和调度室，要求从地面领取一台630馈电开关及80真空开关和10米6平方电缆线入井。
17：30分，分析故障原因后，经陈乾对变压器对1140馈电的输出线进行拆除后，由党少敏审核后，联系变电所对变压器进行试送电，运行5分钟观察高爆开关一切数据正常，变压器运行正常。由党少敏在变电所进行拉闸操作，并停电、挂牌。
17：40分，拆除损坏的电缆，并重新做头。
18：30分，损坏开关拆除完毕。
18：40分，新馈电和真空开关到位。
18：50分，损坏开关升井。
20：50分，所有线路恢复供电。
21：20分，馈电及真空馈电各项整定调试完毕，主运巷皮带起车。
三、事故原因分析
在皮带启动时，供抱闸开关负荷侧接线腔内由于电缆相间绝缘损
坏，造成相间短路，接线腔内引起电弧，同时造成开关电源侧接线柱短路，瞬间，短路电流较，造成馈电开关电源侧相间击穿，造成电源侧电缆短路，导致变电所12#高爆开关过流二段跳闸。
四、对事故责任者的.处理意见
1、包机责任人王润生，日常检查不到位，没有及时发现隐患，负主要责任，对其给予500元罚款。
2、机运队长张志伟，日常管理不到位，配电点管理松懈，负主要管理责任，对其给予300元罚款。
3、机运队长党少敏，现场管理不到位，对其给予300元罚款。
4、机电科长王爱国，监管不到位，对其给予300元罚款。
五、预防事故重复发生措施
1、此次事故进行全矿通报批评，相关人员加强学习，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。
2、加强配电点的日常管理维护，加日常检查力度。
3、对于750米处机电硐室，制定相关制度，闲杂人等不得入内。
4、硐室周围加设栅栏、上锁，钥匙由专人进行保管。
5、加强职工专业技能培训，提高业务水平。
6、重要配电点专人专管，制定专项的巡查和检修计划，加强日常巡检工作。
附件：
1、调查人员名单（签字）
2、事故现场照片
调查人员（签字）：
现场照片：
kbz16630馈电开关接线腔qbz80启动器接线腔
415事故调查报告篇5
生产安全事故调查报告书
事故公司： 事故地点： 事故名称：
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）
注明：备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述；
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1．直接原因; 2．间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
八、调查报告附件：
附件：（一） 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
（二）现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况； 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片（音像资料），绘制有关处所的示意图（事故图）等；
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料； 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 6、有关事故的通报、简报及文件；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况；
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）； 2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）； 3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）； 4、善后处理协议与公证书。
415事故调查报告篇6
山东博兴诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查报告
2013年10月8日17时56分许，博兴县诚力供气有限公司焦化装置的煤气柜在生产运行过程中发生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受伤，直接经济损失3200万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局和山东省委、省政府高度重视，国务院副总理马凯、国务委员王勇作出重要批示，国家安全监管总局局长杨栋梁、副局长孙华山，山东省委书记姜异康、省长郭树清、副省长邓向阳等领导同志先后作出批示，要求全力做好伤员救治和善后有关工作，查清事故原因和瞒报事实，依法依规，严肃处理，以儆效尤。按照国务院领导同志的批示精神，国务院安委会下发《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》（安委督[2013]35号），对该起事故查处实行了挂牌督办；国家安全监管总局迅速派员赶赴事故现场，督导事故救援和调查处理等工作。邓向阳副省长专程赶赴博兴县，查看事故现场，对事故调查处理和善后等工作作了安排。省安监局派出工作组指导、协助事故调查和善后等工作。
10月18日，在事故死亡人数经核实增至10人后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规定，省政府成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省石化协会和滨州市政府负责同志和有关人员组成的博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加，聘请了焦炉煤气、化工安全和自动控制等专业的有关专家组成专家组，在滨州市前期调查工作基础上，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
博兴县诚力供气有限公司（以下简称博兴诚力），位于滨州市博兴县纯化镇工业园，成立于2006年4月，原为博兴县供电公司所属集体所有制企业，2008年7月改制为民营股份制企业；注册资本5000万元，资产总额15亿元，现有员工1026人，法定代表人张秀山，经营范围为：煤炭批发经营，煤焦生产、煤焦及副产品销售，焦炉煤气、煤焦油、硫磺、硫酸铵、粗苯、焦炭生产销售，内部设置一分厂、二分厂、安监部、生产技术部等20个部门单位。现有40万吨/年焦炉两座、60万吨/年焦炉两座，主要产品生产能力：焦炭200万吨/年、煤焦油11万吨/年、粗苯万吨/年、硫铵万吨/年，外供煤气管线45公里。其中，两座40万吨/年焦炉及其附属设施于2011年1月17日取得《安全生产许可证》（鲁wh安许证字[2011]），有效期至2014年1月16日；两座60万吨/年焦炉及其附属设施（项目名称为3#、4#焦炉工程）尚未申请危险化学品建设项目安全设施竣工验收，仍处于试生产阶段。
博兴诚力的法定代表人，2008年7月企业改制后为赵同生，2009年4月变更为左鹏（现博兴县供电公司经理、党委委员），2010年10月变更为李树勋（现博兴县供电公司副经理、博兴诚力董事），2013年5月变更为张秀山。目前，博兴诚力股东为36个自然人，其中，张秀山出资520万元，占企业股本的%，为公司第二大股东。
（二）3#、4#焦炉工程项目情况
博兴诚力3#、4#焦炉工程为企业的二期工程，主要装置包括2座60万吨/年焦炉、备煤装置、煤气净化装置、化产回收装置和m稀油密封干式煤气柜（以下简称气柜）等。该项目（不包含气柜）于2010年9月开工建设，2011年11月施工完成，2012年3月开始试运行。
1.项目设计、施工和工程监理情况。初步设计单位为：中冶焦耐（大连）工程技术有限公司。施工图设计单位（不包含气柜）为：中冶焦耐工程技术有限公司。施工单位（不包含气柜）为：中国三冶集团有限公司（以下简称中国三冶）承包施工3#、4#焦炉系统，中国二十二冶集团有限公司（以下简称中国二十二冶）承包施工化产装置系统。工程监理单位为：山东众成建设项目管理有限公司（以下简称山东众成）。以上设计、施工和工程监理单位的资质等级和业务范围均符合国家有关规定要求。
2.项目有关审批情况。2008年8月取得博兴县规划局《关于博兴县诚力供气有限公司3#、4#焦炉工程的选址意见》（博规函[2008]28号）。2009年2月取得滨州市发展和改革委员会《关于博兴县诚力供气有限公司120万t/a焦化工程的批复意见》（滨发改工业[2009]121号）。2013年1月取得滨州市公安消防支队《建设工程消防验收意见书》（滨公消验[2013]第0001号）。
3.项目安全审查和试生产情况。由于项目未经安全条件审查批准、擅自开工建设，2011年11月，博兴县安监局依法进行了查处[《行政处罚决定书》（博）安监管罚[2011]d006号]。之后，企业开始申请补办相关安全审查手续。2012年1月，滨州市安监局出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目审字[2012]4号），同意项目的安全条件审查申请；2013年4月，出具了《危险化学品建设项目安全许可意见书》（滨安监危化项目（设计）[2013]27号），同意项目的安全设施设计专篇；2013年6月，出具了《危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案告知书》（滨安监危化项目备字[2013]28号），对项目的试生产方案予以备案，试生产期限为2013年6月17日至2013年12月16日。
（三）发生事故的气柜情况
气柜于2011年10月开工建设，2012年7月完工，2012年9月投入试运行，归口博兴诚力二分厂（负责3#、4#焦炉系统生产运行）的化产车间管理。
1.焦炉煤气主要成分及含量：氢气（～%，体积比，下同），甲烷（～%），一氧化碳（～%），氧气（～%），乙烷（～%），二氧化碳（～%），氮气（～%），少量的氰化氢、硫化氢等。
焦炉煤气的爆炸极限为～%（体积比），爆炸下限较低、范围较宽，且氢气含量较高，极易回火爆炸。
2.气柜用途及受、送煤气工艺。博兴诚力的煤气主要供给本企业热电厂的燃气轮机作为动力燃料气使用，其余通过管线输送给周边企业作为燃料使用。3#、4#焦炉的煤气主管线与1#、2#焦炉系统洗苯塔后的煤气主管线连通，焦炉煤气通过净化处理后经管线送至气柜。气柜内部设置可上、下浮动的活塞，活塞下部空间储存煤气、上部空间与大气相通。当煤气进入气柜活塞下部、且进口煤气达到一定压力时，活塞开始上升；当活塞下部空间煤气储量减少时，活塞开始下降。正常生产情况下，活塞在气柜内做上升、下降往复运行，实现储存和供应焦炉煤气、稳定煤气管网压力的目的。
33.气柜结构、主要参数及安全装置。气柜为稀油密封干式煤气柜，正20边形钢结构，主要由侧板、底板、顶板、活塞、密封装置、立柱、通气楼、外部电梯、内部吊笼等部分组成，气柜底部外侧设有电梯机房、油泵房、闸门间。主要参数为：公称容积m3，有效容积.16m3，设计压力3500pa，活塞行程，柜体全高。安全装置有：稀油密封机构，活塞导轮及防回转装置，油泵站，机械式柜容指示器，活塞倾斜测量装置，自控及监测报警设施，放散排空装置等。
4.气柜设计、施工和工程监理情况。施工图设计单位为：中国市政工程华北设计研究总院（资质等级，工程设计综合资质甲级）。施工单位为：中国二十二冶承包施工气柜土建工程，扬州同创化工设备安装有限责任公司（以下简称扬州同创，资质等级：化工石油设备管道安装工程专业承包二级）承建施工气柜本体工程及部分土建工程。
气柜没有实施工程监理。工程施工完成后，博兴诚力未经专业设计，擅自组织在气柜本体内部及顶部安装了照明射灯、摄像探头等电气设备，且安装不符合《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（gb）的要求。
5.气柜技术交底、试验、工程验收、试运行情况。博兴诚力未要求设计单位进行工程技术交底、对施工过程进行技术指导并参加气柜的试验和试运行工作；也未组织项目的设计和施工单位，依据相关标准规定对气柜进行工程验收。气柜由扬州同创进行了气密性试验、打压试验。气柜试生产前的设计漏项检查、工程质量和隐患检查、试生产（使用）方案备案等不符合《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》的规定。
（四）事故现场人员情况
博兴诚力二分厂共有员工331名，实行三班倒工作制，事故发生前有81名职工在岗生产。中国三冶施工队在厂区施工人员有22人，除5～6人在化产车间办公室北侧100米左右的临时板房内休息外，其余人员均在距离爆炸点300米左右的工地施工。滨州洁美设备安装有限公司（以下简称滨州洁美）施工人员有13人，多为企业周边村居雇佣民工，当时正值下班期间，民工正从厂区陆续回家。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
气柜自2012年9月28日投用后，运行基本正常。2013年9月25日后，气柜内活塞密封油液位呈下降趋势；9月30日后，气柜内10台气体检测报警仪频繁报警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制标准为280±40mm）。对以上异常，博兴诚力二分厂化产车间操作人员多次报告，二分厂负责人一直没有采取相应措施。10月2日，博兴诚力安全部下达隐患整改通知书，要求检查气柜可燃气体报警仪报警原因等。10月5日11时，化产车间检查发现气柜内东南侧6～7个柱角处有漏点，还有1处滑板存在漏点；二分厂负责人对此也未采取相应安全措施，而是安排于当日16时恢复气柜运行，17时左右报警显示气柜内2～3个监测点满量程报警。10月6日后，气柜内一氧化碳气体检测报警仪继续报警，企业仍未采取有效措施。期间，联系了设备制造厂准备对气柜进行检修。
10月8日凌晨开始，气柜低柜位运行。8时至事故发生前，气柜内10台检测报警仪全部超量程报警，10时54分至13时密封油液位2个监控点出现零液位，13时至15时液位略有回升，15时至17时再次降至零液位。17时45分气柜当班操作人员开始对气柜周围及密封油
泵房等区域进行巡检。17时56分34秒左右（校准后的北京时间），气柜突然发生爆炸。爆炸造成气柜本体彻底损毁，周边约300m范围内部分建构筑物和装置坍塌或受损，约2000m范围内建筑物门窗玻璃不同程度受损，同时引燃了气柜北侧粗苯工段的洗苯塔、脱苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和电厂北侧地沟内的废润滑油，形成大火。
（二）应急处置情况
气柜爆炸后，博兴诚力及其周边大面积停电，厂区部分区域燃起大火，现场一片混乱。企业职工立即拨打120、119报警，迅速开展自救，搜寻撤离伤亡人员，关闭煤气管道和化产系统各单元进出口等。博兴县委、县政府及其安监、公安、消防、环保、卫生、医院等部门单位于18时45分左右陆续赶到事故现场，启动应急预案，组建应急处置领导小组，开展事故救援工作。滨州市委、市政府及其有关部门于20时50分左右陆续赶到事故现场指挥救援，部署开展事故抢救、伤员救治及善后处理工作。当晚21时左右，爆炸引发的5处着火点被成功扑灭，焦化装置全线停车，煤气放散开启并点燃，事故现场部分装置继续采取冷却喷淋等措施，避免了二次事故和次生灾害的发生。
在事故应急处置过程中，博兴县委、县政府组织指挥不力，人员搜救工作不到位。主要指挥人员长时间在厂区外指挥，对现场情况缺乏直接了解，减弱了对现场处置情况的有效控制，没有组织强有力的专业施救队伍，主要依靠企业搜救事故伤亡人员，对事故现场人员、车辆管控不严，致使博兴诚力先后将5名死亡人员转移隐瞒，还有1名死亡人员直至10日上午才从事故现场找到，又被企业转移隐瞒。
三、事故伤亡人员核查和报告情况
（一）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
该起事故共造成10人死亡，33人受伤，其中，4人重伤，29人轻伤。在10名死亡人员中，4人为博兴诚力职工，4人为中国三冶施工队人员，2人为滨州洁美施工队人员。
事故造成的直接经济损失约3200万元。
（二）事故伤亡人员核查和上报情况
10月8日，博兴县根据博兴诚力核查统计情况，于22时许向滨州市上报了伤亡人员为1死6伤的报告，并向媒体公布了事故信息，滨州市于23时许分别将事故情况报告了省政府总值班室和省安监局。9日，博兴县通过对周边医院和村庄、企业的排查统计，于16时许上报了伤亡人员为4死33伤的情况，滨州市于18时许分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故情况。10日，省安监局向滨州市安监局下发《关于调查核实博兴县诚力供气有限公司“10·8”煤气柜爆炸事故伤亡损失情况的函》，滨州市政府安委会办公室也向博兴县下发通知，要求认真调查核实事故伤亡损失情况。11～14日，博兴县组织力量对事故企业、施工队伍和周边医院、村庄进一步调查核实。14日晚，滨州市委、市政府召开紧急会议并安排市纪委、市公安局介入调查，发现事故企业隐瞒了5名死亡人员，并对5名相关责任人实施刑事拘留。15日12时许，滨州市分别将事故死亡人员核实情况上报了省委、省政府和省安监局。16日下午，博兴诚力职工反映还有1名死亡人员被隐瞒上报；18日9时许，经调查确认属实后，滨州市分别向省政府总值班室和省安监局续报了事故死亡人数增至10人的情况。10月16日后，滨州市采取组织立案侦查、清理事故现场、公布死亡人员有关信息和举报电话、多渠道动员社会举报等措施，加大核查工作力度，没有发现或者接到举报新的死亡人员信息。
10月29日，滨州市政府向省政府上报了《关于核查确认博兴县诚力供气有限公司“10·8”爆炸事故死亡人数的报告》，确认事故造成10人死亡。
在事故伤亡情况核查工作中，滨州市、博兴县做了大量工作。但是，从10月8日晚到14日，博兴县政府及其职能部门未能采取有效措施，全面掌握企业自救、事故现场和伤亡人员的真实情况；直至15日前，滨州市、博兴县政府及其职能部门采取的排查措施缺乏针对性，核查工作不深入、不具体，致使未能尽快将死亡人员核查清楚，造成了不良影响。
（三）事故谎报情况
经调查证实，该起事故死亡人数存在严重谎报问题。谎报是由博兴县供电公司经理左鹏、博兴诚力董事长张秀山、县安监局局长李俊生等人共同商议，县委常委、副县长聂泉刚支持和参与，博兴诚力有组织地转移隐匿尸体，博兴县政府事故应急处置不力和对伤亡人数核查不实造成的。
事故发生当晚，李俊生示意左鹏，左鹏找张秀山商定了谎报死亡人员的意见。从8日晚到10日上午，左鹏、张秀山先后组织向淄博市桓台县转移隐匿了5名死亡人员尸体，向滨州市沾化县转移隐匿了1名死亡人员尸体，并联系当地医院出具死亡医学证明，在当地殡仪馆进行了火化。对以上转移隐匿死亡人员尸体的情况，聂泉刚全部知情，并指使县卫生局局长庞长印协调医院同意张秀山转移了2名死亡人员尸体。事后，为了掩盖谎报事实，聂泉刚、左鹏、张秀山等人进行了串通。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
气柜运行过程中，因密封油粘度降低、活塞倾斜度超出工艺要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的静压小于气柜内煤气压力，活塞密封系统失效，造成煤气由活塞下部空间泄漏到活塞上部相对密闭空间，持续大量泄漏后，与空气混合形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限，遇气柜顶部4套非防爆型航空障碍灯开启、或者气柜内部视频摄像头和射灯线路带电、或者因活塞倾斜致使气柜导轮运行中可能卡涩或者与导轨摩擦产生的点火源（能），发生化学爆炸。
1.爆炸性混合气体的形成
气柜自投用以来，密封油一直没有更换，对其改质实验发现了粘度下降、出现重锈等不合格项。9月25日后，密封油位呈下降趋势，事故发生前2个多小时，两个检测点油位为零，对角油位差超出允许范围，活塞倾斜度超出工艺要求；致使密封油大量泄漏，密封油静压小于气柜内煤气的压力，活塞密封系统失效。9月30日后，活塞上方安装的10台一氧化碳检测探头频繁报警，10月8日8时后全部超量程报警。证明事故发生前，气柜活塞下部煤气已冲破、击穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相对密闭空间，经过长时间持续泄漏和事发当天大量泄漏，煤气与空气混合形成了爆炸性混合气体。
事故调查中排除了空气自冷鼓工段煤气压缩机前或冷鼓工段后至气柜入口进入煤气系统、形成爆炸性混合气体并达到爆炸极限引发爆炸的可能，也未发现气柜及其密封机构的设计、制作和安装存在固有缺陷致使煤气泄漏的证据。
2.可能的点火源
气柜顶部安装了4套非防爆型航空障碍灯，根据环境光照情况自动智能开启，发生爆炸
时，这4套航空障碍灯具备了处于开启状态的条件，是可能的点火源之一。气柜内部的视频摄像头和射灯未经专业设计和安装，从零线而非火线控制开关，无论开、闭，其线路均带电，也是可能的点火源之一。气柜自投运以来，导轮没有实施常规注油维护，事故发生前活塞倾斜度超工艺控制指标，导轮运行中可能卡涩或者与导轨发生摩擦，由此产生点火能的可能性不能排除。
事故调查中排除了明火、雷击和静电放电、检修人员钉鞋或作业产生的火花和人为纵火等引发爆炸的因素。
3.爆炸tnt当量
事故发生时，气柜的活塞高度为，活塞下部煤气的储量为m3，活塞上部形成爆炸性混合气体的相对密闭空间约为m3，约占气柜总容积的76%。选用tnt当量爆炸模型对事故进行模拟分析和计算，得知此次爆炸产生的能量相当于约7323kgtnt当量。
（二）间接原因
1.博兴诚力安全生产法制观念和安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，项目建设和生产经营中存在着严重的违法违规行为。
（1）违章指挥，情节恶劣。在发现气柜密封油质量下降、油位下降、一氧化碳检测报警仪频繁报警等重大隐患以及接到职工多次报告时，企业负责人不重视、也没有采取有效的安全措施。特别是事发当天，在气柜密封油出现零液位、检测报警仪满量程报警、煤气大量泄漏的情况下，企业负责人仍未采取果断措施、紧急停车、排除隐患，一直安排将气柜低柜位运行、带病运转，直至事故发生。
（2）设备日常维护管理问题严重。气柜建成投入运行后，企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（gb622）的规定，对气柜内活塞、密封设施定期进行检查、维护和保养，对导轮轮轴定期加注润滑脂等。在接到密封油改质实验报告、得知密封油质量下降后，也没有采取更换或着加注改质剂改善密封油质量等措施，致使密封油质量进一步恶化，直至煤气泄漏。
（3）违法违规建设和生产。企业的3#、4#焦炉工程从2010年10月开工建设、到2012年3月开始试运行，一直没有申请办理危险化学品建设项目安全条件审查、安全设施设计专篇审查和试生产方案备案手续，长时间违法违规建设和生产，直至2011年11月被博兴县安监局依法查处后，才申请补办相关手续。
气柜从设计、设备采购、施工、验收、试生产等环节都存在违反国家法律法规和标准规定的问题，主要是：爆炸危险区域内的电气设备未按设计文件规定选型，采用了非防爆电气设备；施工前未请设计单位进行工程技术交底；施工过程中没有实施工程监理；施工完成后没有依据相关标准和规范进行验收，甚至未经专业设计在气柜内部及顶部安装了部分电器仪表；试生产阶段供电电源不能满足《安全设施设计专篇》要求的双电源供电保障，试生产过程未严格执行《山东省化工装置安全试车工作规范（试行）》；气柜施工的相关档案资料欠缺等。
（4）对外来施工队伍管理混乱。事故发生前，企业厂区内先后有5个外来施工队伍进行施工，边生产、边施工，对施工队伍的安全管理制度不健全，对施工作业安全控制措施缺失，甚至在化产车间办公室北侧100米左右搭建临时板房，违规让施工人员生活和住宿在生产区域内，导致事故伤亡扩大。
（5）安全生产管理制度不完善不落实。企业没有按照《工业企业煤气安全规程》（gb622）的规定，建立健全煤气柜检查、维护和保养等安全管理制度和操作规程，也没有制定密封油质量指标分析控制制度，安全生产责任制和安全规章制度不落实，企业主要负责人未取得安全资格证书。
（6）安全教育培训流于形式。企业的管理人员、操作人员对气柜出现异常情况的危害后果不了解，对紧急情况不处置或者不正确处置。许多操作人员对操作规程、工艺指标不熟悉，对工艺指标的含义不理解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足，以致操作过程不规范、操作记录不完整。从业人员的安全素质和安全操作技能不高，安全培训效果较差。
2.市县安监部门工作不扎实，安全监管不得力。
（1）博兴县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作，承担博兴诚力二期工程项目的安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产使用的监督检查职责。履行安全监管责任不到位，督促指导本地区企业履行安全生产主体责任不力，组织本地区安全生产大检查不彻底。2012年以来，多次对博兴诚力进行安全检查，对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对企业安全生产管理混乱问题失察。在今年安全生产大检查中，发现博兴诚力煤气柜存在重大生产安全隐患，6月5日下达了《责令限期整改指令书》，但落实整改措施不力、流于形式。
（2）滨州市安监局履行安全生产监管责任不到位，指导本地区组织开展安全生产检查不彻底。虽然下发了《2013年全市危险化学品安全监管工作要点》、《2013安全监管执法工作计划》和《市安全生产监察支队2013年执法监察工作计划》，组织开展了安全生产大检查活动和“打非治违”专项行动，也把博兴诚力列为重点监管监察单位，但是对该公司违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不得力、不到位，未发现该公司有外来施工人员在生产区食宿，对博兴诚力安全生产管理混乱问题失察。
3.地方政府履行安全生产属地管理职责不到位，指导督促安全生产工作不力，“打非治违”工作不彻底。
（1）纯化镇人民政府未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，没有将安全生产法律法规和政策规定落到实处，组织开展安全生产大检查不深入、不彻底。对博兴诚力违法违规建设、生产行为的检查不认真、不细致，对企业安全管理混乱问题失察。
（2）博兴县人民政府履行安全生产属地管理责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，督促指导本地区安全监管部门和有关行业主管部门履行安全监管职责不严格，组织开展安全生产大检查不扎实，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。
（三）事故性质
经调查认定，博兴县诚力供气有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《事业单位工作人员处分暂行规
定》、《山东省安全生产条例》等法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
（一）司法机关已采取措施人员
1.张秀山，博兴诚力董事长、法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
2.李立爽，中共党员，博兴诚力总经理。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
3.孟庆勤，中共党员，博兴诚力副总经理、二分厂厂长。因涉嫌重大责任事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终身不得担任化工企业的主要负责人。
4.姜奎先，中国三冶工业炉工程公司施工队队长。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，博兴县检察院于11月21日批准逮捕。
5.邱青杰，中共党员，滨州洁美经理。因涉嫌谎报安全事故罪，被博兴县公安局于10月15日刑事拘留，于11月8日取保候审。
6.王希富，淄博市少海医院原副院长。因涉嫌帮助毁灭证据罪，被博兴县公安局于10月28日刑事拘留，于11月8日取保候审。
以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关及时给予相应的党纪处分。
（二）检察机关立案拟追究法律责任人员
1.左鹏，中共党员，滨州市供电公司副总经济师，博兴县供电公司党委委员、经理，策划、实施事故谎报，负直接责任。建议由主管部门撤销其滨州市供电公司副总经济师、博兴县供电公司经理职务；待司法机关追究其刑事责任后，由纪检机关追究其党纪责任。
2.李俊生，中共党员，博兴县安监局党组书记、局长，主持全面工作。未认真履行安全生产监管职责，对企业安全生产监管工作指导督促不力，对博兴诚力二期工程项目建设存在的安全隐患和企业长期存在的安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。
3.聂泉刚，中共党员，博兴县委常委、县政府党组成员、副县长，分管博兴县安全生产和工业经济工作。对有关部门履行安全监管职责情况督促指导不到位，具体组织开展安全生产工作不得力，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察，对事故负有重要领导责任。参与、支持事故谎报，对事故谎报和核查工作失职失察，应负主要领导责任。建议待司法机关追究其刑事责任后，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。
（三）建议给予党纪、政纪处分及组织处理人员
1.王亚辉，中共党员，博兴县纯化镇安监办主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命）。履行职责不到位，辖区内安全生产监管工作开展不力，监督检查流于形式，对博兴诚力安全生产检查不严格、不彻底。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内
严重警告处分。
2.付兵，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队三中队中队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责辖区内企业安全生产监督检查工作。对博兴诚力安全生产检查不细致、不彻底，2012年以来多次组织检查，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
3.任海峰，中共党员，博兴县安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），负责危险化学品安全监督管理办公室工作。对企业安全生产监管不认真、不细致、不深入，对博兴诚力二期工程建设项目安全设施“三同时”的监督工作不到位。对事故负有直接责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
4.马跃山，中共党员，博兴县安监局安全生产监察大队大队长，参照公务员管理的事业单位工作人员，负责安全生产监察大队的全面工作。对博兴诚力安全生产检查组织不具体、措施不得力，未发现施工人员在生产区食宿，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位。对事故负有直接责任，建议给予降级、党内严重警告处分。
5.陈向光，中共党员，博兴县安监局党组成员、纪检组长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导落实不具体，对博兴诚力二期工程项目建设监管工作指导落实不到位。对事故负有主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，免去局党组成员、纪检组长职务。
6.李东宝，中共党员，博兴县安监局副局长，分管安全生产监察大队。对安全生产监察大队开展危险化学品生产企业安全生产检查工作指导落实不力，对博兴诚力长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
7.张涛，中共党员，滨州市安监局安全生产监察支队二大队副大队长，负责辖区内企业安全生产监察工作。对博兴诚力安全生产检查不认真、不彻底，对企业违法违规建设、生产中存在的隐患督促整改不彻底、不到位，未发现施工人员在生产区食宿。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
8.韩宝亮，中共党员，滨州市安监局危险化学品安全监督管理办公室主任，负责危险化学品安全监督管理办公室全面工作。对博兴诚力二期工程项目建设监管不到位，组织核实工作不到位。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
9.孙小勇，中共党员，博兴县纯化镇新能源产业园办公室副主任，非参照公务员管理的事业单位工作人员（行政机关任命），分管镇安监办。辖区内安全生产监管工作不落实，对安监办履行职责督促指导不到位，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
10.郝高东，中共党员，博兴县纯化镇党委副书记、镇长。作为纯化镇安全生产第一责任人，对纯化镇安全生产工作督促指导不力，辖区内安全生产监管工作不落实，具体组织开展安全生产大检查不深入、不彻底，对镇安监办不认真履行职责情况失察，对博兴诚力存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题失察。对事故负有重要领导责任，建议给予记大过处分。
11.李树勋，中共党员，现任博兴诚力董事、博兴县供电公司副经理。2010年11月至2013年5月任博兴诚力董事长，对企业长期存在的违法违规建设、生产和安全管理混乱问题负有主要领导责任，是事故谎报的知情者。建议给予留党查看一年处分，由滨州市供电公司撤销其博兴县供电公司副经理职务。
12.庞长印，中共党员，博兴县卫生局党委书记、局长。协调博兴诚力转移两具尸体，未按照规定上报死亡情况，对事故谎报负有重要领导责任。建议给予降级、党内严重警告处分。
13.李宁，中共党员，滨州市安监局副局长，分管安全生产监察支队。对安全生产监察支队开展危险化学品生产企业安全生产大检查工作指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
14.李如山，中共党员，滨州市安监局副局长，分管危险化学品安全监督管理办公室。对危险化学品安全监督管理办公室开展企业安全生产监督检查工作指导不力，对博兴诚力二期工程项目建设安全监管指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予记过处分。
15.殷梅英，中共党员，博兴县委副书记、县长。作为博兴县安全生产第一责任人，对博兴县有关部门不认真履行职责情况失察，安全生产工作督促指导不到位，对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予记大过处分。
16.焦本强，中共党员，博兴县委书记。对事故谎报和核查工作失察。应负重要领导责任，建议给予党内警告处分。
（四）相关行政处罚及问责建议
1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（三）项和《罚款处罚暂行规定》第十六条第（二）项的规定，责成滨州市安监局就重大事故责任对博兴诚力处以200万元的罚款。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《罚款处罚暂行规定》第十二条的规定，责成滨州市安监局就谎报事故行为对博兴诚力处以200万元的罚款。总计处以400万元的罚款。2.责成博兴县安监局依法对博兴诚力董事长张秀山、总经理李立爽各处以2012收入上限的罚款。
3.建议责成博兴县委、县政府向滨州市委、市政府作出深刻检查；建议责成滨州市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查，同时抄报省纪委和省直有关部门。
六、事故防范措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步落实企业安全生产主体责任。化工企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责。各级政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施，健全法规政策体系，为企业落实安
全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。
（二）进一步强化企业安全生产基础工作。化工企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善报警联锁和控制设施，按规定对安全设施进行检测检验、维护保养。要认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事，严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。要进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，坚决杜绝“三违”行为。要按照《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（aq 3013）的要求，建立健全对外来施工队伍的安全管理制度，将外来施工队伍纳入本单位安全管理体系，统一标准，统一要求，统一管理，严格考核。要加强对施工现场、特别是高危作业现场（边生产边施工、局部停工处理或特殊带压作业等）的安全控制，严格控制施工现场的人员数量，禁止无关人员进入施工区域，杜绝在同一时间、同一地点进行相互禁忌作业，减少立体交叉作业，控制节假日、夜间作业，严禁施工人员住宿在生产厂区。
（三）严厉打击事故谎报和非法建设、生产经营行为。各级政府及其有关部门要认真执行国家和省有关事故报告的法规规定，指导、督促企业按规定时限要求如实报告发生的事故情况，及时、准确核实企业报告和群众举报的事故情况，依法严肃处理事故迟报、漏报、谎报和瞒报行为。要切实加强对各级党员干部和企业管理人员的政治教育、法制教育，坚决杜绝谎报、瞒报等现象。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击，严肃处理，落实“四个一律”要求。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔；对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。
（四）加快提高应急救援管理水平。化工企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，定期组织应急救援演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。各级政府及其有关部门要按照有关法律法规和标准要求，根据本地区实际，及时组织制定和完善本地区危险化学品事故应急预案。要以减少事故伤亡损失、防止事故蔓延和扩大为目的，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。
（五）切实加强对“两重点、一重大”企业的安全监管。各级安全监管部门要全面、准确地掌握本地区涉及“两重点、一重大”企业（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大
危险源）的安全生产状况，突出抓好泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区、毗邻城乡人口密集区的化工企业安全监管。要组织开展煤气生产使用企业的安全大检查，深入排查治理煤气生产装置、煤气柜和输送管道存在的安全隐患，督促企业建立健全安全管理制度，落实国家有关标准规定，加强设备日常维护保养，确保安全设施完好有效，安全管理制度、安全操作规范得到认真执行。
（六）认真履行安全生产属地监管责任。滨州市、博兴县政府及其有关部门要认真学习贯彻总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实地方政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任。要针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的政策措施，增加安全监管力量，加强化工企业安全监管。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要提高事故查处和责任追究能力，对发生的事故严肃调查处理和责任追究，对发现的事故隐患且不及时整改的视为事故追究责任。
省政府博兴县诚力供气有限公司 “10·8”重大爆炸事故调查组
2013年12月16日
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